La historia clínica es un registro ordenado, secuencial y permanente de todos los fenómenos clínicos que se obtienen mediante el interrogatorio del paciente. Mediante este documento medico-legal se identifica al paciente y se pueden diagnosticar sus enfermedades, con el fin de adaptar el tratamiento odontológico a sus condiciones de salud física y mental.
Gracias a una exploración clínica sistemática, ordenada y completa se puede obtener un diagnóstico correcto y poder diseñar un plan de tratamiento adecuado.
Hay autores que afirman que, en la práctica ortodóntica, el diagnóstico representa el 75% del tratamiento, el plan de tratamiento el 20% y el 5% restante descansa en la biomecánica. Se tiene que tener en cuenta que la historia clínica, además, es una garantía médico-legal de una atención adecuada del paciente.
¿Cuáles son las partes de la historia clínica odontológica?
La historia clínica se basa en cuatro principales partes: la anamnesis, la exploración, el diagnóstico y el plan de tratamiento.
En la anamnesis se recogen todos los datos importantes del paciente, junto con el motivo de visita. Estos datos son lo siguientes:
- Datos de filiación del paciente, se registra el nombre y apellidos, dirección y teléfono, sexo, fecha de nacimiento y edad en la primera visita.
- Motivo de la consulta, el motivo principal por el cual el paciente acude a la consulta odontológica. Es de especial importancia anotar en la historia clínica el motivo por el que los pacientes y sus familiares acuden a la consulta de ortodoncia. No podemos dar por finalizado un tratamiento si no hemos corregido el problema que parecía ser prioritario para el paciente.
- La historia médica es incluida en la anamnesis. En este apartado se preguntarán aquellos aspectos médicos generales. Se preguntará por: enfermedades del sistema nervioso central, enfermedades orales, enfermedades cardíacas, del aparato genitourinario, enfermedades infecto-contagiosas, alergias, intervenciones quirúrgicas, tratamiento farmacológico, traumatismos previos y los hábitos tóxicos (alcohol, tabaco y drogas).
- En la historia odontológica se anotan todos los datos relacionados con la cavidad oral: hábitos dietéticos e higiénicos, dolores orofaciales o de la articulación temporomandibular, traumatismos dentales y maxilares, tratamientos previos y patología dental y gingival.
En la exploración se recogen todos los datos de interés que son explorados. La exploración es realizada extraoralmente e intraoralmente.
- En la exploración extraoral se analizan las posibles asimetrías, la estética facial, posibles signos que hacen sospechar de alguna patología sistémica, entre otros muchos factores que son de importancia registrarlos en la historia clínica.
- En la exploración intraoral se revisan todas las partes de la cavidad oral, incluyendo tejidos blandos y los dientes. Estos se exploran gracias a una sonda de exploración, un o dos espejos y una sonda periodontal. En esta exploración se revisan las posibles patologías o anomalías de las mucosas, la existencia o no de caries, patología periodontal, la higiene del paciente, entre muchas más características que necesitan ser recogidas en este documento.
Las pruebas complementarias son necesarias en la mayoría de los casos para poder determinar el diagnóstico definitivo. Rutinariamente se realiza como prueba complementaria una ortopantomografía o radiografía panorámica, la cual muestra una visión general de la cavidad oral. Además, pueden ser necesarias realizar otras pruebas complementarias como radiografías más pequeñas (radiografías periapicales, aletas de mordidas o radiografías oclusales) o pruebas como una tomografía computarizada o una radiografía lateral de cráneo, también llamada telerradiografía.
Mediante todo esta recogida de datos, se realiza el diagnóstico. Este afirma la patología existente en el paciente y orienta hacia las posibles soluciones o tratamientos a realizar. Esta parte de la historia clínica es la más importante para poder realizar de forma adecuada un tratamiento, ya que si existe un diagnóstico erróneo, el tratamiento puede que sea erróneo también y se haga iatrogenia.
Finalmente, el plan de tratamiento debe ser escrito en la historia clínica. Además, todos los tratamientos que se van realizando deben ser insertados en ella de manera clara para que no haya dudas sobre ellos.
