La historia clínica es un documento en el que se registra, de forma ordenada, secuencial y permanente, todos los fenómenos clínicos y otros aspectos de interés relacionados con el paciente. Se trata de una práctica básica e imprescindible en nuestra formación como odontólogos.
En la historia clínica la parte más importante es la anamnesis, es decir hablar con el paciente. Las otras partes importantes también son la exploración clínica, las exploraciones complementarias, el diagnóstico y el pronóstico, el plan de tratamiento y los controles controles, el seguimiento y la evaluación del paciente.
Así pues, la historia clínica está formada principalmente por:
- Datos de filiación
- Anamnesis
- Exploración
- Pruebas complementarias
- Diagnóstico
- Pronóstico
- Plan de tratamiento
- Seguimiento
La anamnesis
La anamnesis es un interrogatorio dirigido en el que se pregunta por el motivo de consulta, se cuestiona la historia médica general y también la historia bucal, conociendo los antecedentes patológicos y terapéutico y si existe presencia de dolor.
En este apartado se incluirá la medicación que está tomando, las drogas y la cantidad de alcohol (con gramos de unidades de bebida, es decir 1UB equivale a 8-10g).
La exploración
La exploración en la odontología debe elaborarse tanto extraoralmente como intraoralmente.
En la exploración física debe realizarse la inspección, la palpación y la percusión. La inspección en la zona extrabucal normalmente son las tumefacciones, en cambio la inspección intrabucal suelen ser presencia de caries, fracturas, cambios de coloración, restauraciones y sus márgenes, y las posibles anomalías anatómicas. La palpación puede ser manual o bimanual, se realiza con guantes y mediante la ayuda de espejos. Finalmente, la percusión se efectúa mediante la percusión con el mango del espejo de forma ligera. Si duele, no repetiremos la percusión (la prueba será positiva).
Extraoralmente pueden explorarse los labios y las mejillas. Los labios secos indican falta de hidratación, por lo que se debería recomendar que se beba más agua. Se observa también el color y si hay vesículas, úlceras o tumefacciones. Es de importancia explorar los frenos, observar y localizar la salida del conducto de Stenon, si existe la línea alba y los gránulos de Fordyce.
Intraoralmente se debe explorar todas las zonas bucales, así como la exploración lingual, el suelo de la boca, la región retromolar inferior, el paladar, la faringe, las encías y finalmente los dientes.
En la exploración lingual se debe explorar el dorso y el superficie ventral. En el suelo de la boca se explora la secreción del conducto de Wharton, si hay presencia de ránula y toros. En la región retromolar inferior se mira el estado de erupción de los terceros molares inferiores, explorando el arco palatoglós, la zona retomolar y el borde externo de la mandíbula. En el paladar se explora si hay presencia de torus. Además, se deben buscar posibles eritemas, úlceras y quemaduras. En la faringe sobre todo se mira la amígdala lingual, la presencia de úlceras, placas y si hay restricción respiratoria. En las encía se busca la presencia de inflamación, sangrado, úlceras, retracción y engrosamiento gingival. Finalmente, la exploración de los dientes, se basa en la observación las pigmentaciones dentales, si son intrínsecas o extrínsecas, si hay variaciones de tamaño y forma, presencia de agenesias, malposiciones dentales y maloclusiones, localización de caries y las causas en caso de pérdida de tejido dental.
Las pruebas complementarias
En ocasiones, para poder llegar a un diagnóstico de certeza es necesario el uso de varias pruebas complementarias.
Las pruebas complementarias que se utilizan con más frecuencia en la odontología son los exámenes radiográficos, es decir la realización de radiografías ya sean extraorales, como la radiografía panorámica o la radiografía lateral de cráneo, o otras radiografías más precisas como las radiografía intraorales, como por ejemplo las radiografías periapicales o las radiografías de aleta de mordida.
El diagnóstico y el pronóstico
En correlación a la patología del paciente, se da un diagnóstico y un pronóstico.
Se debe analizar los datos subministrados a partir de los cuales se llega a un diagnóstico de certeza. También debe elaborare un pronóstico de cada tipo de diagnóstico para poder saber la fiabilidad de cada paso que se quiere realizar y así poder realizar el plan de tratamiento o varios planes de tratamiento en función del diagnóstico y del pronósticos elaborados.
El plan de tratamiento y el seguimiento
Para poder elaborar un adecuado plan de tratamiento se debe valorar función del diente. Tener en cuenta las restauraciones del diente, la enfermedad periodontal, las fracturas dentales, las reabsorciones radiculares y todos aquellos factores que sean propios del paciente.
Siempre deben valorarse otros puntos para saber si realmente el plan de tratamiento será viable .
Finalmente, es muy importante el control posterior para la correcta rehabilitación del paciente.
REFERENCIAS
- Beauchamp TL, Childress JF. Principles of biomedical ethics. 7th ed. New York: Oxford University Press, 2013.
- Cardellach López F, Rozman C, Farreras Valentí P, von Domarus A. Medicina interna. 18a ed. Barcelona: Elsevier; 2016
- Chimenos Küstner E, López López J. Esquemas de medicina bucal. Barcelona: Publicacions Universitat de Barcelona; 2010.
- Echeverría García JJ, Pumarola Suñé J. El manual de odontología. 2a ed. Barcelona: Masson; cop. 2008.
