El hueso esta formado por una parte interior llamada hueso medular y otra exterior, la cortical. El remodelado óseo y la renovación de este se produce en un 5% del hueso cortical y un 20% del hueso medular cada año.
Este remodelamiento del hueso se produce durante toda la vida, pero solo con balance positivo hasta los 30 años, es decir solo se fabrica hueso de más hasta esta edad. Este remodelado se produce en las unidades básicas multicelulares. El esqueleto humano tiene 35 millones de estas, por lo que cada 10 años el esqueleto es renovado por completo.
Este remodelamiento se produce gracias a la actividad osteoclástica. Los osteoclastos son células multinucleadas, gigantes y móviles que tienen funciones muy importantes, como la reabsorción de la matriz mineral del hueso o la estimulación de la diferenciación de unas células llamadas stem cells a osteoblastos, las células formadoras de hueso.
¿Qué la osteonecrosis maxilar por bifosfonatos?
Los bifosfonatos son fármacos llamados antiresortivos. Son prescritos para múltiples enfermedades, como la osteoporosis, osteopenia, enfermedad de Paget o osteogénesis imperfecta. Este fármaco actúa inhibiendo la actividad de los osteoclastos, inhibiendo la angiogénesis (la formación de vasos), aumentando la muerte de los osteoclastos, disminuyendo la reabsorción ósea, entre otros muchos más mecanismos de acción. De modo que puede haber inflamación e infección.
En la osteonecrosis maxilar por bifosfonatos existe hueso expuestos o sondable en la región maxilofacial que persiste más de 8 semanas en pacientes tratados con bifosfonatos sin haber radiación presente en los maxilares.
La AAOMS (asociación americana oral y de la cirugía maxilofacial) realizaron un estadiaje para calificar y cuantificar la osteonecrosis. La clasificación es la siguiente:
- R: sin evidencia de hueso necrótico en pacientes bajo tratamiento.
- 0: sin evidencia de hueso necrótico pero hallazgos clínicos inespecíficos, cambios radiográficos y síntomas.
- 1: hueso necrótico expuesto o fístulas sondables en pacientes asintomáticos sin signos de infección.
- 2: hueso necrótico expuesto o fístulas sondables en pacientes con evidencia de infección, dolor y eritema en el lugar del hueso expuesto, con o sin supuración.
- 3: hueso necrótico expuesto o fístulas sondables en pacientes con dolor, infección y ≥1 de los síntomas: fractura patológica, fístula extraoral, comunicación antral o nasal o osteolisis que se extiende al borde inferior o seno maxilar.
Es de gran importancia realizar una historia clínica completa y detallada junto con unas exploraciones adecuadas, además el estudio radiológico es imprescindible. Durante la inspección clínica realizada por el odontólogo, ante visualizar un resultado sospechoso, se procede a la realización de una ortopantomografia y una tomografía computada (CBCT). Si existe resultado positivo en una de las dos pruebas o en ambas, es necesario realizar una resonancia magnética junto con un análisis bioquímico y la intervención según los hallazgos.
En la osteonecrosis se debe hacer un diagnóstico diferencial con la osteomielitis infecciosa, algún tipo de metástasis ósea, la enfermedad periodontal, la patología de la articulación temporomandibular, patologías periapicales, osteoradionecrosis y dolor neuropático.
El mejor tratamiento siempre es la prevención. La terapia de la osteonecrosis del maxilar se enfoca dependiendo del estadiaje en el cual se encuentra:
- En el estadiaje R: no es necesario realizar tratamiento, solo informar al paciente.
- En el 0: es necesario realizar terapia antibiótica empírica y analgésica.
- 1: colutorios antibacterianos, con controles clínicos trimestrales, y revisión de las indicaciones para continuar con el tratamiento farmacológico.
- 2: cultivo microbiológico, junto con colutorios antibacterianos. Además es necesario realizar una terapia antibiótica dirigida y analgésica, y el desbridamiento para aliviar irritación tejidos blandos y controlar la infección.
- 3: cultivo microbiológico y colutorios antibacterianos. También, realizar terapia antibiótica dirigida y analgésica, un desbridamiento quirúrgico o resección para paliar infección y dolor a largo plazo, y finalmente la reconstrucción de la zona afectada,
Se recomienda confeccionar una férula protectora para cubrir hueso expuesto, poner acondicionadores de tejidos, quitar las prótesis por la noches, enjuagarse con antisépticos, tener una monitorización trimestral y evitar cirugías electivas (mejor hacer una interconsulta y/o profilaxis antibiótica).
